关于开展口腔专科门诊纳入医保协议管理试点的通知

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山水老客⑥

发表于 2017-12-15 13:06 | 显示全部楼层 |阅读模式

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关于开展口腔专科门诊纳入
职工医保协议管理试点工作的通知
各有关单位:
为合理利用卫生资源,方便参保人员就医,根据国家和省、市有关文件精神,决定在我市开展口腔专科门诊纳入职工医保协议管理试点工作,现就相关事项通知如下:
一、试点区域范围
口腔专科门诊纳入职工医保协议管理试点区域范围暂定为市区。
二、总体原则
1、公平、公正、公开、竞争的原则;
2、综合评估、择优选择的原则;
3、总量控制、协议管理的原则;
4、能进能出、动态管理的原则。
三、基本条件
(一)至申报截止期止,依法取得《医疗机构执业许可证》和《营业执照》,开业时间满2年以上;
(二)守法诚信,申请前2年内(含2年)无人社、卫生计生委、市场管理、物价等相关部门行政处罚;
(三)符合区域医药机构规划布局,自觉接受医保监督管理;
(四)有完善的内部管理、财务管理制度和人员岗位责任制,有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程,并成册可用;
(五)有完善的医药管理信息系统,符合系统联网条件及网络安全环境要求;
(六)依法参加各项社会保险,按规定为单位职工足额缴纳社会保险费;
(七)能开展口腔内科、口腔外科和口腔修复科的大部分诊治工作,有专人负责药剂、化验(检验中心有统一安排的可不要求)、放射、消毒供应等工作;
(八)至少设有牙科治疗椅10台,其他基本设备、每牙椅单元设备等均符合卫生计生委口腔门诊部设置基本标准;
(九)所有工作人员不得挂名,并符合下列要求:
1、每牙科治疗椅至少配备1.03名卫生技术人员;
2、口腔科医师配备必须满足口腔门诊部设置基本标准:4台牙椅至少配备2名口腔科医生,超过4台的,每增设4台牙椅,至少增加1名口腔科医师,其中1名具有主治医师以上职称;
3、医生与护理人员之比不低于1:1。
(十)经营场所稳定,有合法的房屋产权或使用权,经营场所的实际使用面积200平方米以上(含卫生间、值班用房最多15平方米),每牙科治疗椅建筑面积不少于30平方米,诊室每牙科治疗椅净使用面积不少于6平方米。
基本条件必须同时具备,缺一不可。在符合基本条件基础上,医疗保险经办机构可根据医药服务资源分布、医药机构服务能力、医保基金承受能力等情况,制定择优标准择优选择。
四、申报材料
(一)口腔专科门诊书面申请表;
(二)《医疗机构许可证》、《营业执照》副本;
(三)医疗专业技术人员及护理人员花名册、《医师资格证书》、《医师执业证书》、职称证明材料;                     
(四)工作人员劳动合同;
(五)人社、卫生计生委、市场管理、物价等相关部门出具的二年内无行政处罚的证明;
(六)医疗仪器设备清单;
(七)所开展的医疗服务项目(项目代码、名称、收费价格),药品、材料价格收费清单;
(八)申请前一年内的业务情况(诊疗工作量、业务收入等),最近一个月的财务报表;
(九)内部管理、财务管理制度,人员岗位责任制,医疗护理技术操作规程;
(十)口腔专科门诊地理位置图及其内部平面示意图;
(十一)经营场所有效期内的房屋产权证或租赁合同。
      备注:所有提供的材料需加盖单位公章,相关证书需提供原件和复印件。
五、工作程序
(一)自愿申请
依法设立的口腔专科门诊可根据医疗保险医药服务的需要和基本条件,根据自身服务能力,自愿向医疗保险经办机构提出申请,并如实提供申报材料,配合做好评估工作。  
(二)综合评估
医疗保险经办机构按照公平、公正、公开、竞争的原则,采取专家评审、实地复核等方式,对自愿申请纳入医保协议管理的口腔专科门诊进行综合评估。
(三)择优选择
医疗保险经办机构根据评估结果,统筹考虑试点规划、医药服务资源配置、服务能力和特色、管理水平、收费价格、医保基金承受能力和管理服务需求等情况,择优选择医疗保险定点口腔专科门诊,并向社会公示。
(四)签订协议
医疗保险经办机构与口腔专科门诊谈判协商,签订服务协议,明确双方的权利和义务。协议内容应符合相关法律法规,体现预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管等政策和管理要求,应包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容。
六、服务范围和医保支付办法
(一)纳入协议管理的定点口腔专科门诊的医保服务范围为职工医保参保人员,医疗费用限职工医保个人账户支付,并实行总量控制。
(二)医疗保险经办机构按医保支付价结算定点口腔专科门诊的医保费用。诊疗项目医保支付价参照《江苏省医疗服务项目价格》中的一级医疗机构的收费标准制定,药品、材料的医保支付价通过协商谈判确定。
(三)参保人员就诊时一律持本人的社保卡结算。
七、监督管理
(一)定点口腔专科门诊要严格遵循服务协议的约定,认真履行协议。对违反服务协议约定的,按照协议追究违约责任。
(二)建立定点口腔专科门诊退出机制。定点口腔专科门诊有下列情形之一的,经办机构应与其解除服务协议:
1、基本条件发生变化,不符合基本医疗保险服务定点和管理要求的;
2、采取虚构、篡改申请材料等不正当手段成为定点口腔专科门诊的;
3、按协议约定应当解除服务协议的。
(三)协议期间,定点口腔专科门诊变更机构名称、法定代表人(经营者)、所有制形式、营业地址、经营项目等内容时,应提前15个工作日书面报给医疗保险经办机构办理变更手续。如不按规定办理变更手续,其定点资格不予保留。
八、申报截止期
本次口腔专科门诊申请纳入职工医保协议管理试点的截止期限为2017年12月26日17时。

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容城过客②

发表于 2017-12-15 13:32 | 显示全部楼层

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